LG Frankfurt – Az.: 2/23 O 71/16 – Urteil vom 17.11.2016
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 516,40 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz p.a. aus 916,09 € vom 09.02.2016 bis 02.05.2016 und aus 516,40 € seit dem 03.05.2016 zu zahlen.
Es wird festgestellt, dass die vertragliche Begrenzung der Leistungen der Beklagten in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil II (TB/KK) zu § 4 (1) MB/KK, lit. a) Satz 1 auf die Höchstsätze der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen nicht besagt, dass die Beklagte ihre Leistungen bei ärztlich verordneten Heilmitteln, die nicht durch Ärzte oder unter ärztlicher Aufsicht erbracht werden, auf die Höchstsätze der GOÄ begrenzen darf.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Zwischen der Klägerin und der Beklagten bestand ein Krankenversicherungsvertrag auf der Grundlage der MB/KK, ergänzt durch „Tarifbedingungen (TB/KK)“. Darin heißt es in Teil II (TB/KK) zu § 4 (1) MB/KK, lit. a):
Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen […] erstattungsfähig. Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation, die diese Höchstsätze überschreiten […].
Die Klägerin nahm auf ärztliche Verordnung medizinisch notwendige Leistungen des Physiotherapeuten …in Anspruch. Dieser rechnete mit Rechnungen vom 22.12.2014, 17.09.2015 (2x) und 29.09.2015 Leistungen über insgesamt 1.508 € ab. Wegen der Einzelheiten wird auf die Rechnungen verwiesen (Anl. K 1; daraus Bl. 9 ff., 16 d.A.). Die Beklagte erstattete auf die Rechnungen insgesamt nur 909,60 €. Die Differenz ergibt sich daraus, dass die Beklagte die Erstattung nur im Rahmen der GOÄ vornahm, nach ihrem Verständnis „kulanzweise“ darüber hinaus im Rahmen der beihilfefähigen Höchstsätze, soweit diese höher lagen.
Darüber hinaus zahlte die Beklagte auf eine Rechnung der …(im Folgenden:…) vom 08.10.2015 über 635,38 € nur 317,69 €.
Die Beklagte hatte bereits mit Schreiben vom 20.08.2015 (nicht vorge[…]