Versicherungsrecht: Private Krankenversicherung und Kieferorthopädische Behandlungskosten
Eine jüngst vom Landgericht Darmstadt verhandelte Streitigkeit hat das komplex verwobene Feld des Versicherungsrechts erneut in das Licht der juristischen Öffentlichkeit gerückt. Insbesondere die Frage der Kostenerstattung für kieferorthopädische Behandlungen durch private Krankenversicherungen stand im Zentrum dieses Falls.
Ein Kernproblem dieses Falles war die Ablehnung der Krankenversicherung, die Kosten für eine geplante Invisalignbehandlung zu übernehmen. Die Versicherung argumentierte, dass die geplante Behandlung nicht medizinisch notwendig sei. Die Begründung der Notwendigkeit und die daran anknüpfende Kostenübernahmeerklärung wurden somit zum zentralen Streitpunkt der Verhandlung.
Weiter zum vorliegenden Urteil Az.: 23 O 124/20 >>>
[toc]
Der Anspruch auf Kostenübernahme
Das Gericht befasste sich intensiv mit der Frage des Anspruchs auf Kostenübernahme. Im Grundsatz besteht in der privaten Krankenversicherung nur ein vertraglicher Anspruch auf Erstattung bereits entstandener Kosten. Ausnahmen sind jedoch möglich, so dass der Versicherungsnehmer für abgegrenzte, ärztlich geplante Behandlungsmaßnahmen eine gerichtliche Klärung hinsichtlich der Erstattungspflicht des Versicherers verlangen kann.
In diesem speziellen Fall entschied das Gericht, dass die Klägerin einen Anspruch auf Übernahme der entstehenden Kosten für die streitgegenständliche Behandlung hat. Dabei wurde die Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit betont.
Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit
Im vorliegenden Fall hing die Entscheidung stark von der Frage der medizinischen Notwendigkeit ab. Laut BGH liegt diese dann vor, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.
Das Gericht ging davon aus, dass die geplante Invisalignbehandlung in der Lage ist, diese Kriterien zu erfüllen. Es stützte sich dabei auf neue wissenschaftliche Erkenntnisse und ein Gutachten, welches die Therapieziele der Behandlung ausführlich erläutert.
Bedeutung des Gutachtens und der Versicherungsbedingungen
Für das endgültige Urteil war das von der Klägerin vorgelegte Gutachten entscheidend. Dieses bestätigte die medizinische Notwendigkeit der Behandlung und überzeugte das Gericht davon, dass die Invisalignbehandlung erfolgverspreche[…]