SG Hamburg – Az.: S 2 KR 507/15 – Urteil vom 27.07.2017
1. Die Beklagte wird verurteilt, unter Aufhebung des Bescheides vom 12.8.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.3.2015, an die Klägerin 4.000 EUR zu bezahlen.
2. Die Beklagte erstattet die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
In Streit steht die Übernahme von Kosten einer operativen Narbenkorrektur.
Die Klägerin stellte am 2. August 2014 einen Antrag auf Übernahme der Kosten einer operativen Narbenkorrektur. Durch mehrmalige chirurgische Eingriffe zur Behandlung einer Dünndarm Atresie nach der Geburt sei eine sehr auffällige 25 cm lange Narbe mit zahlreichen Einziehungen und zusätzlichen Fettlappen entstanden. Diese Narbe führe zu unregelmäßigen ziehenden Schmerzen, verursache einen psychischen Leidensdruck und weise eine entstellende Optik auf. Die Klägerin legte Kostenvoranschläge bezüglich der zu erwartenden Operations- und Narkosekosten in Höhe von insgesamt 4.000 EUR vor.
Mit Gutachten vom 12. August 2014 stellte der MDK fest, dass keine medizinische Indikation für die gewünschte Behandlung vorliege. Die Narbe sei das Ergebnis eines physiologischen Ausheilungsprozesses. Im Übrigen sei die Narbe weder übermäßig groß noch wirke sie entstellend. Weiterhin führe die Narbe auch zu keinen Funktionseinschränkungen. Damit werde überwiegend ein kosmetisches Behandlungsziel angestrebt.
Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag auf operative Narbenkorrektur mit Bescheid vom 12. August 2014 ab. Dagegen erhob die Klägerin am 23. August 2014 Widerspruch. Als Zwillingsfrühchen sei sie mit einer Dünndarm Atresie geboren worden. Es seien mehrere operative Eingriffe notwendig gewesen, so z.B. mit 7 Jahren eine Notoperation wegen eines Dünndarmverschlusses. Die Narbe verursache zeitweise ziehende Nervenschmerzen und beim Beklopfen elektrisierende schmerzhafte Beschwerden. Sie fügte ein Attest des A. Krankenhauses bei. Weiterhin teilte sie in der Folgezeit mit, dass die Narbenkorrektur mittlerweile am 9. Oktober 2014 durchgeführt worden sei.
Nachdem sich der MDK mit Gutachten vom 16. Dezember 2014 erneut gegen die begehrte Narbenkorrektur ausgesprochen hatte, wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 16. März 2015 zurück. Die Klägerin leide unter keinem regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, der eine Krankenbehandlung erfordere. Es lägen auch keine Funktionsstörungen vor, die eine Operation rechtfertigten. Grundsätzlich würden keine Kosten für kosmetische Operationen[…]