Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Az: L 9 KR 379/10
Urteil 20.11.2013
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 29. September 2010 aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind für das gesamte Verfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Übernahme von Kosten für eine Implantatversorgung mit Suprakonstruktion (nur noch) im Oberkiefer.
Der 1983 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet unter einer angeborenen, genetisch bedingten Fehlentwicklung seines Gebisses.
Ein Heil- und Kostenplan seine Zahnarztes O K vom 1. Oktober 2008 sah zunächst die Erstellung von acht Implantaten vor, im Oberkiefer bei den Zähnen 16, 13 – 23, 26 und im Unterkiefer bei den Zähnen 45, 42 – 32, 35. Die Implantate sollten als Stützpfeiler für später zu erstellende Suprakonstruktionen fungieren. Dem legte der Zahnarzt als Befund die Nichtanlage von insgesamt 16 Zähnen zugrunde, nämlich im Oberkiefer der acht Zähne 18, 17, 16, 15 – 25, 26, 27, 28 und im Unterkiefer der acht Zähne 48, 47, 45, 41 – 31, 35, 37, 38.
Im Oktober 2008 beantragte der Kläger unter Vorlage dieses Heil- und Kostenplanes die Übernahme der Kosten für die Implantatversorgung und die nachfolgende Versorgung mit Zahnersatz bei der Beklagten. Die Beklagte beauftragte den Zahnarzt U D mit der Erstellung eines Gutachtens zu der Frage, ob eine Ausnahmeindikation („besonders schwerer Fall“) im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V vorliege. In seinem Gutachten vom 18. November 2008, ergänzt durch eine weitere Stellungnahme vom 10. Dezember 2008, führte der Gutachter aus, dass eine Ausnahmeindikation aufgrund der Oligodentie vorliege. Die Implantatversorgung mit Suprakonstruktion sei das Mittel der Wahl. Eine herkömmliche Versorgung mit einer Totalprothese sei nicht zu empfehlen, weil dies bei dem noch sehr jungen Kläger mit einem in Zukunft zu befürchtenden drastischen Knochenabbau im Kiefer einherzugehen drohe, der eine spätere suffiziente Versorgung unmöglich machen werde.
Zur weiteren Klärung der Frage, ob eine Ausnahmeindikation vorliege, holte die Beklagte eine Stellungnahme der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung ein. Diese erklärte mit[…]