BUNDESSOZIALGERICHT
Az: B 3 P 4/01 R
Verkündet am 22.08.2001
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 22. August 2001 für Recht erkannt:
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 8. November 2000 geändert. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 17. Mai 1999 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers in allen Rechtszügen zu erstatten.
Gründe:
Die Beteiligten streiten über die Weitergewährung von Leistungen nach Pflegestufe l aus der privaten Pflegepflichtversicherung.
Der 1939 geborene Kläger leidet an einer angeborenen Lähmung des linken Armes und der linken, Hand, einer Schwache des linken Fußes, Verschleißleiden der Kniegelenke und einem Zustand nach Leistenbruchoperationen. Er ist bei der Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen (GPV) privat pflegepflichtversichert. Nach außen tritt für die GPV die beklagte Postbeamtenkrankenkasse auf und wickelt für diese im eigenen Namen den Beitragseinzug sowie die Leistungsfalle ab. Im März 1995 beantragte der Kläger bei der Beklagten Pflegeleistungen aus der privaten Pflegeversicherung. Die Beklagte holte beim Medizinischen Dienst der privaten Pflegeversicherung, der M GmbH, ein Gutachten ein, wonach lediglich beim täglichen Waschen und wöchentlichen Baden ein Hilfebedarf bestand. Das Vorliegen der Voraussetzungen der Pflegestufe l wurde verneint. Die Beklagte lehnte den Antrag auf Pflegeleistungen danach ab. Auf den hiergegen vom Kläger erhobenen „Widerspruch“ veranlaßte sie eine weitere Begutachtung, bei der abweichend von der vorangegangenen Begutachtung ein täglicher Zeitaufwand von 1,5 bis 2 Stunden für fremde Hilfe bei der Grundpflege und von täglich 1,5 Stunden bei der hauswirtschaftlichen Versorgung für erforderlich gehalten wurde. Dies veranlaßte die Beklagte mit Schreiben vom 28. Dezember 1995, das Vorliegen der Voraussetzungen der Pflegestufe l festzustellen. Für die den Kläger pflegende Ehefrau wurden alsdann Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung geleistet.
Im November 1997 ließ die Beklagte eine Wiederholungsbegutachtung durchführen. Hierbei wurde das Vorgutachten mit gleichen Angaben wie zuvor bestätigt; die G[…]