AG Waiblingen, Az.: 8 C 977/16, Urteil vom 31.08.2016
1. Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 487,20 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 25.06.2016 zu zahlen.
2. Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 1/4 und der Beklagte 3/4 zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Beschluss: Der Streitwert wird auf 649,60 € festgesetzt.
Gründe
(abgekürzt nach § 313a Abs. 1 ZPO)
Die Klage ist zulässig und begründet.
Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung von 487,20 € aus dem mit der Beklagten bestehenden Krankenversicherungsvertrag.
Der Kläger hat sich einer kieferorthopädischen Behandlung unterzogen, die unstreitig medizinisch notwendig war.
Nach den Tarifbedingungen erstattet die Beklagte Rechnungsbeträge bis zur Höhe von insgesamt 1.300,00 € aus zahnärztlicher Behandlung jährlich zu 100 % und darüber hinausgehende Rechnungsbeträge zu 75 %.
Da die 1.300,00 € in diesem Jahr bereits ausgeschöpft waren, ist die streitige Position Nr. 6100 GOZ aus der Rechnung vom 05.10.2010 i.H.v. 649,60 € daher lediglich zu 75 % erstattungsfähig. Der Kläger hat die Klage hinsichtlich der weiteren 25 % des Rechnungsbetrages zu dieser Position zurückgenommen.
Die Position 6100 GOZ ist neben der Position 6050 GOZ ansetzbar.
Symbolfoto: buttershug/BigstockZwar heißt es in den Abrechnungsbestimmungen, dass die Maßnahmen im Sinne der Nr. 6030 bis 6080 alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regel bis innerhalb eines Zeitraums von bis zu vier Jahren, unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden oder den verwendeten Therapiegeräten umfassen und dass neben den Leistungen nach den Nr. 6030 bis 6080 Leistungen nach den Nr. 6190 bis 6260 nicht berechnungsfähig seien.
Im Kommentar der Bundeszahnärztekammer (GOZ-Kommentar), Stand 02.03.2015, heißt es, dass spezielle Maßnahmen wie z.B. die Eingliederung von Brackets hiervon nicht erfasst seien. Hierbei ist auch zu berücksichtigen, dass die interne Beratung des Beklagten die zusätzliche Berechnung der Position 6100 nicht beanstandet hat.
Dies ist auch stimmig vor […]