Genehmigungsfiktion eines gestellten Leistungsantrags bei nicht rechtzeitiger Bescheidung durch die Krankenkasse
Landessozialgericht NRW, Az: L 1 KR 680/15, Urteil vom 06.12.2016
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 24.09.2015 geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 01.10.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21.01.2015 verurteilt, der Klägerin eine stationäre Liposuktion als Sachleistung nach weiterer Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin nimmt die Beklagte auf Gewährung einer Liposuktion in Anspruch.
Die am 00.00.1983 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Sie leidet unter einem Lipödem der Arme und Beine, das aktuell mit einer Lymphdrainage und dem Tragen einer Kompressionsstrumpfhose behandelt wird.
Symbolfoto: gritsalak karalak / BigstockAm 12.05.2014 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Gewährung einer Liposuktion. Zur Stützung des Antrags überreichte sie ein von dem Arzt für Chirurgie und Plastische Chirurgie Dr. H (D Fachklinik) erstattetes Attest vom 11.02.2014. Danach habe die bisher durchgeführte Lymphdrainage bei der Klägerin nicht zur Schmerzlosigkeit geführt. Als Therapie der Wahl zur Verhinderung von Chronizität gelte eine lymphologische Liposcultptur, die ambulant durchgeführt werden könne. Hierfür entstünden voraussichtlich Kosten von ca. 16.500,00 EUR. Demgegenüber empfahl Dr. X (G-Krankenhaus) in einem Bericht vom 29.04.2014 die stationäre Therapie mittels wasserstrahlassistierter Liposuktion der Oberarme und Oberschenkel.
Die Beklagte forderte telefonisch weitere Unterlagen von der Klägerin an. Nach Eingang am 29.07.2016 (u.a. eine Bescheinigung des Arztes für Orthopädie I vom 12.06.2014 und ein Attest des Internisten Dr. M vom 08.07.2014) beauftragte die Beklagte unter dem 30.07.2016 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstattung eines Gutachtens. Dieser führte in einer nach Aktenlage verfassten Stellungnahme vom 11.08.2[…]