SG Gelsenkirchen – Az.: S 11 KR 505/15 – Urteil vom 21.07.2016
Die Bescheide vom 23.07.2015 sowie vom 11.11.2015 werden aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die beantragte Schlauchmagen-Operation als Sachleistung zu gewähren.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für eine bariatrische Operation.
Die 1972 geboren Klägerin ist bei der Beklagten gesetzliche krankenversichert. Bei einer Größe von 1,56 Metern und einem Gewicht von ca. 89 Kilogramm (BMI von ca. 36,63) leidet sie unter einer Adipositas Grad III. Nach eigenen Angaben sowie nach Angabe der behandelnden Ärzte habe sie den multimodalen Therapieversuch leitliniengerecht verfolgt, wobei es über den gesamten Zeitraum der Maßnahmen zu keiner nennenswerten Gewichtsreduktion gekommen sei.
Mit Schreiben vom 12.06.2015, bei der Beklagten eingegangen am selben Tag, beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Adipositas-Chrirurgische Operation in Form einer Schlauchmagen-Operation zur Behandlung ihrer langjährigen Adipositas Grad III. Sie gab hierbei an, dass sie sich vielfach bemüht habe, ihr Gewicht dauerhaft zu reduzieren und somit ihren Gesundheitsstatus zu verbessern. Sie habe trotz aller Versuche der Ernährungsumstellungen und des Bewegungstrainings keinen dauerhaften Erfolgt erzielt.
Dem Antrag beigefügt waren diverse, auch medizinische, Unterlagen, unter anderem eine Stellungnahme des Prof. Dr. … , Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Exzellenzzentrum für Adipositas Chirurgie vom 02.06.2015, welcher die medizinische Notwendigkeit beschreibt und um Kostenübernahme bittet. Weitere Atteste waren beigefügt von der Fachärztin für Allgemeinmedizin, Dr. … , der orthopädischen Gemeinschaftspraxen in … sowie des Facharztes für Innere Medizin, Dr. … . Zudem lag dem Antrag sowohl ein Ernährungsprotokoll als auch ein Bewegungsprotokoll bei.
Mit Schreiben vom 24.06.2015 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie aufgrund des Antrages der Klägerin vom “22.06.2015“ (Eintragseingang 12.06.2015) beabsichtige, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten. Die Unterlagen würden an den MDK weitergeleitet werden.
Der MDK erstellte unter dem 09.07.2015 sein Gutachten. Ein BMI-Wert von 40 werde bei der Klägerin nicht überschritten, sodass eine OP-Indikation pauschal nicht anzunehmen sei. Bei dem vorliegenden BMI sei die OP[…]