Zum vorliegenden Urteilstext springen: B 3 P-5/24 R
Das Wichtigste im Überblick
BSG weist Pflegegrad-5-Klage ab und verneint höhere Pflegeleistung sowie Sonderfall.
- Die Klägerin bekommt ab Oktober 2017 kein Pflegegeld nach Pflegegrad 5.
- Das Gericht sah keine 90 Punkte und keinen anerkannten Sonderfall.
- Die Klägerin blieb bei Pflegegrad 4 und verliert auch die Revision.
- Das BSG ließ die Richtlinien gelten und sah keinen Systemfehler.
- Neue Fallgruppen darf das Gericht nicht selbst schaffen.
- Gericht: BSG
- Datum: 05.03.2026
- Aktenzeichen: B 3 P-5/24 R
- Verfahren: Revision
- Rechtsbereiche: Sozialrecht, Pflegeversicherung
- Relevant für: Pflegebedürftige, Pflegekassen, Angehörige, Sozialgerichte
Warum scheiterte Pflegegrad 5?
Der Anspruch auf Pflegegeld richtet sich nach § 37 Abs. 1 SGB XI. Die Einstufung in den Pflegegrad 5 erfordert nach § 15 SGB XI das Erreichen von 90 bis 100 Gesamtpunkten im Begutachtungssystem. Bei Kindern erfolgt die Bewertung gemäß § 15 Abs. 6 SGB XI durch einen Vergleich mit der Entwicklung altersentsprechender Kinder. Die Gewichtung kognitiver und psychischer Belastungen in den Modulen 2 und 3 ist gesetzlich nach § 15 Abs. 2 Satz 8 Nr. 2 SGB XI auf maximal 15 Punkte begrenzt.
Das Begutachtungssystem unterteilt die Pflegebedürftigkeit in sechs Module – also生活bereiche, die getrennt bewertet werden: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
Wer einen Höherstufungsantrag auf Pflegegrad 5 plant und bei dem die pflegebedürftige Person überwiegend kognitive oder psychische Belastungen hat (etwa Autismus, Demenz oder Intelligenzminderung), muss wissen: In den Modulen 2 und 3 together können maximal 15 Punkte erreicht werden. Das bedeutet, dass selbst schwerste psychische und kognitive Beeinträchtigungen allein rechnerisch kaum zu den erforderlichen 90 Gesamtpunkten führen. Der Gesetzgeber hat diese Deckelung bewusst eingebaut, und das BSG hat sie als rechtmäßig bestätigt. Bereiten Sie sich entsprechend vor: Konzentrieren Sie Ihre Dokumentation auf die Module 4 (Mobilität) und 5 (Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen), wo keine solche Punktebegrenzung greift.
Der Gesetzgeber hat den ihm zur Verfügung stehenden weiten Gestaltungsspielraum gerade bei der Umgestaltung komplexer Regelungssysteme nicht verlassen, zumal diese Umgestaltung hier mit laufenden Evaluationen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs verbunden ist. – so das Bundessozialgericht
Eine 2003 geborene Frau mit Autismusspektrumstörung und mittelgradiger Intelligenzminderung forderte vor dem Bundessozialgericht die Höherstufung von Pflegegrad 4 auf 5 (BSG, B 3 P-5/24 R)….