Zum vorliegenden Urteilstext springen: L 5 P-138/24
Das Wichtigste im Überblick
Das Gericht lehnt Pflegegrad 3 für den streitigen Zeitraum ab.
- Die Klägerin bekam nur Pflegegrad 2 bis 31.10.2023.
- Das Gericht sah nur 27,5 Punkte im streitigen Zeitraum.
- Pflegegrad 3 verlangt mindestens 47,5 Punkte.
- Der spätere Bescheid ab 01.11.2023 war hier nicht streitig.
- Die Klägerin trägt ihre Kosten auch im Berufungsverfahren selbst.
- Gericht: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
- Datum: 17.04.2025
- Aktenzeichen: L 5 P-138/24
- Verfahren: Berufungsverfahren
- Rechtsbereiche: Sozialrecht, Pflegeversicherung
- Relevant für: Versicherte, Pflegekassen, Sozialgerichte
Wie entsteht der Anspruch auf Pflegegrad 3?
Rechtliche Grundlage bilden die §§ 14 und 15 SGB XI zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Maßgeblich sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit in sechs gesetzlich benannten Bereichen nach § 14 Abs. 2 SGB XI, die auf Dauer, mindestens jedoch für sechs Monate, vorliegen müssen. Diese sechs Bereiche – auch Module genannt – umfassen unter anderem die Mobilität, die Selbstversorgung sowie den Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen. Gemäß § 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI setzt Pflegegrad 3 eine Schwelle von mindestens 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten voraus. Diese Frage nach der erreichten Punktzahl musste das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen im Fall einer schwerbehinderten Frau klären, die rückwirkend ab März 2022 die Einstufung in Pflegegrad 3 begehrte.
Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3. (§ 15 Abs. 3 SGB XI)
Die Frau lebt allein in einer Erdgeschosswohnung eines Mehrfamilienhauses, vor deren Haustür drei Stufen zu überwinden sind. Nach ihrem Antrag vom 01.03.2022 kam der Medizinische Dienst zunächst auf 37,50 gewichtete Punkte. Das bedeutet konkret: Die in den sechs Modulen ermittelten Werte werden nicht einfach addiert, sondern je nach ihrer Bedeutung für den Alltag prozentual gewichtet – der Bereich der Selbstversorgung fließt beispielsweise mit 40 Prozent in das Gesamtergebnis ein. Im Widerspruchsverfahren kam der Dienst auf 42,50 Punkte – beides Werte für Pflegegrad 2, nicht für die begehrte höhere Einstufung. Ein vom Sozialgericht Duisburg beauftragter Sachverständiger stellte im Mai 2023 sogar nur 27,50 gewichtete Punkte fest. Weil die Schwelle von 47,5 Punkten im streitigen Zeitraum zwischen dem 01.03.2022 und dem 31.10.2023 nicht erreicht wurde, wies das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen die Berufung zurück (Az. L 5 P-138/24) und bestätigte damit die Abweisung der Klage durch das Sozialgericht Duisburg….