Zum vorliegenden Urteilstext springen: L 5 P-135/25
Das Wichtigste im Überblick
Klägerin verliert auch in zweiter Instanz: Pflegegrad 2 bleibt abgelehnt.
- Das Gericht fand keinen ausreichenden Bedarf für Pflegegrad 2.
- Es sah nur 13,75 statt mindestens 27 Punkte.
- Rollstuhl, Schmerzen und psychische Probleme reichten dem Senat nicht.
- Die Beklagte muss nur einen Teil der Kosten zahlen.
- Die Revision ließ das Gericht nicht zu.
- Gericht: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
- Datum: 20.01.2026
- Aktenzeichen: L 5 P-135/25
- Verfahren: Berufungsverfahren
- Rechtsbereiche: Pflegeversicherung, Sozialrecht
- Relevant für: Pflegebedürftige, Pflegekassen, Sozialrechtspraxis
Wann erfolgt eine Höherstufung in einen Pflegegrad?
Die Bewilligung von Pflegeleistungen nach einem bestimmten Pflegegrad stellt einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung dar – also einen behördlichen Bescheid, der wie ein Dauervertrag gilt und so lange fortbesteht, bis er offiziell geändert oder aufgehoben wird. Eine Änderung der Verhältnisse gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X kann die Anpassung des Pflegegrads begründen. Das bedeutet konkret: Verschlechtert sich der Gesundheitszustand nachweisbar, darf die Pflegekasse den Bescheid anpassen. Voraussetzung für die Feststellung ist eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder Fähigkeiten, die voraussichtlich für mindestens sechs Monate besteht, wie es § 14 Abs. 1 und 2 SGB XI vorsieht.
Die Entscheidung über die Bewilligung von Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung nach einem bestimmten Pflegegrad ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Es geht um eine Dauerleistung, die sich auf einen voraussichtlich mindestens sechs Monate andauernden, die Pflegebedürftigkeit auslösenden Gesundheitszustand bezieht. – so das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
Wer einen Höherstufungsantrag plant, sollte vorab dokumentieren, seit wann die gesundheitlichen Einschränkungen bestehen. Führen Sie ein Pflegetagebuch und lassen Sie sich vom behandelnden Arzt schriftlich bestätigen, dass die Beeinträchtigungen voraussichtlich mindestens sechs Monate andauern werden. Anträge ohne diesen Nachweis kann die Pflegekasse von vornherein ablehnen.
Eine gesetzlich pflegeversicherte Frau beantragte am 14.07.2022 eine Höherstufung von Pflegegrad 1 auf Pflegegrad 2. Als Begründung dienten eine linksseitige Vorfußamputation im November 2021 sowie eine weitere Teilamputation der Zehen und eines Teils des Vorfußes im Januar 2022. Die Pflegekasse lehnte den Antrag ab, weil der Medizinische Dienst zunächst nur 3,75 gewichtete Punkte feststellte – deutlich zu wenig für einen höheren Pflegegrad.
Redaktionelle Leitsätze
- Auszug aus der Quelle: https://www.sozialrechtsiegen.de/hoherstufung-pflegegrad-2-vorfussamputation/