Zum vorliegenden Urteilstext springen: S 35 P-62/18
Das Wichtigste im Überblick
Das Gericht lehnt Pflegegeld nach Pflegegrad 3 für 2018 bis Juli 2024 ab.
- Die Klägerin bekam nur Pflegegrad 2; Pflegegrad 3 kam erst ab August 2024.
- Die Gutachten sahen im Streitzeitraum keine schweren Einschränkungen für Pflegegrad 3.
- Spätere Befunde zählten nicht, weil sie den früheren Zustand nicht belegen.
- Auch die Aktenunterlagen zeigten kein höheres Maß an Hilfebedarf.
- Gericht: SG Frankfurt
- Aktenzeichen: S 35 P-62/18
- Verfahren: Gerichtsbescheid
- Rechtsbereiche: Pflegeversicherung, Sozialrecht
- Relevant für: Pflegebedürftige, Krankenkassen, Sozialrechtspraxis
Wann besteht ein Anspruch auf Pflegegrad 3?
Nach § 37 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Pflegegeld, wenn weitere Voraussetzungen erfüllt sind. Die Einstufung erfolgt nach § 15 SGB XI durch die Ermittlung von gewichteten Punkten in sechs verschiedenen Modulen. Das bedeutet konkret: Nicht jeder Prüfbereich zählt gleich — etwa Selbstversorgung wird stärker gewichtet als Mobilität. Aus den gewichteten Modulpunkten ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die über den Pflegegrad entscheidet. Pflegegrad 3 setzt nach § 15 Abs. 3 SGB XI eine Mindestpunktzahl von 47,5 Punkten voraus, die eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit belegt. Die Begutachtungsrichtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 17 SGB XI dienen dabei als gesetzeskonkretisierende Verwaltungsvorschriften, die auch im Außenverhältnis zu berücksichtigen sind.
Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt, wobei dieses in sechs Module gegliedert ist. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar (§ 15 Abs. 2 Satz 3 SGB XI). – so das Sozialgericht Frankfurt
Das Sozialgericht Frankfurt musste in einem Fall entscheiden, in dem eine 1974 geborene Frau für den Zeitraum Januar 2018 bis Juli 2024 die Einstufung in Pflegegrad 3 statt Pflegegrad 2 begehrte. Trotz zahlreicher Diagnosen wie Wirbelsäulenverschleiß, Asthma bronchiale, chronischem Schmerzsyndrom und psychischen Störungen wie Panik und Dysthymie stellten die MDK-Gutachten — also die Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, der im Auftrag der Pflegekassen die Pflegebedürftigkeit begutachtet — zunächst nur 35 gewichtete Punkte fest. Das Gericht kam zu dem Ergebnis, dass die für Pflegegrad 3 erforderliche Punktzahl von 47,5 im streitigen Zeitraum nicht erreicht wurde. Mit Gerichtsbescheid vom 7. Mai 2025 wies die Kammer die Klage unter dem Aktenzeichen S 35 P-62/18 ab….