Zum vorliegenden Urteilstext springen: S 9 KR 4/23
Das Wichtigste im Überblick
Das Gericht verurteilt die Kasse zur Zahlung, weil die Re-Operation medizinisch nötig war.
- Die Kasse zahlt 7.616,16 Euro für die stationäre bariatrische Re-Operation.
- Das Gericht folgt dem Gutachter G. und nicht dem Medizinischen Dienst.
- Der erste Eingriff gilt als fehlgeschlagen; der BMI stieg wieder über 50.
- Eine unzureichende Aufklärung verneint das Gericht wegen umfangreicher Patientenunterlagen.
- Die Beklagte trägt auch die Kosten des Rechtsstreits.
- Gericht: SG Lüneburg
- Datum: 19.05.2026
- Aktenzeichen: S 9 KR 4/23
- Verfahren: Krankenhausvergütung, stationäre bariatrische Re-Operation
- Rechtsbereiche: Sozialrecht, Krankenversicherungsrecht, Krankenhausvergütungsrecht
- Streitwert: 7.616,16 €
- Relevant für: Krankenhäuser, Krankenkassen, Patienten mit Adipositas-Operationen
Wann zahlt die Kasse Adipositas-OP?
Ein Vergütungsanspruch für eine stationäre Behandlung entsteht nach dem Sozialgesetzbuch (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG und § 17b KHG) kraft Gesetzes. Voraussetzung dafür ist, dass die medizinische Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus stattfindet und die Maßnahme im Sinne von § 39 SGB V erforderlich sowie wirtschaftlich ist. Sind diese Bedingungen erfüllt, erfolgt die Abrechnung auf Grundlage der entsprechenden DRG-Entgelte in Verbindung mit den festgestellten medizinischen Diagnosen.
DRG-Entgelte sind das in Deutschland übliche Abrechnungssystem für Krankenhäuser: Jede Diagnose- und Behandlungskombination wird einer festen Fallpauschale zugeordnet, die den Preis bestimmt — unabhängig davon, wie lange der Patient tatsächlich im Bett lag.
Dass diese gesetzlichen Vorgaben im streng regulierten Klinikalltag hart umstritten sind, zeigte ein Verfahren vor dem Sozialgericht Lüneburg. Ein zugelassenes Krankenhaus hatte für eine spezielle laparoskopische Magenbypassoperation (Typ SADI-S) im Dezember 2021 eine Summe von 7.616,16 Euro abgerechnet. Die operierte Patientin, Jahrgang 1964, litt unter einer viertgradigen Adipositas mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 52,4. Die zuständige Krankenkasse weigerte sich, die Operationskosten endgültig zu übernehmen, und rechnete den Rechnungsbetrag stattdessen gegen andere, unstreitige Forderungen der Klinik auf. Mit seinem Urteil vom 19. Mai 2026 (Az. S 9 KR 4/23) schob das Gericht dieser Praxis einen Riegel vor und verurteilte die Krankenkasse zur vollständigen Zahlung der Behandlungskosten nebst Zinsen.
Aufrechnung bedeutet hier: Statt die Rechnung direkt zu begleichen, verrechnet die Krankenkasse den geschuldeten Betrag mit angeblichen Gegenforderungen und mindert oder streicht so die Auszahlung — das Krankenhaus erhält dann kein frisches Geld, sondern nur einen Buchungsvermerk….