Wann die Krankenkasse eine Bruststraffung zahlt

Wann zahlt die Kasse eine Bruststraffung als Sachleistung?

Ein Anspruch auf eine Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V besteht grundsätzlich immer dann, wenn medizinische Hilfe notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen oder damit einhergehende Beschwerden zu lindern. Im sozialrechtlichen Sinne liegt eine solche Krankheit bei einem regelwidrigen Körperzustand vor, der einen konkreten ärztlichen Behandlungsbedarf auslöst oder derart abweichend ist, dass er entstellend wirkt. Diesen rechtlichen Rahmen bestätigte das Bundessozialgericht bereits in einem älteren Leitentscheid (Az. B 1 KR 9/04 R). Ein solcher Leitentscheid ist ein Grundsatzurteil der höchsten Instanz, an dem sich alle nachfolgenden Urteile untergeordneter Gerichte orientieren. Sollen medizinisch an sich gesunde und funktionell intakte Organe operiert werden, fordert das Gesetz für einen solchen Eingriff eine ganz besondere gesundheitliche Rechtfertigung.

Ob diese strikten Vorgaben nach einer massiven Gewichtsabnahme erfüllt waren, hatte das Sozialgericht Schleswig zu bewerten. Eine gesetzlich versicherte Frau hatte sich im April 2019 einem Magenbypass unterzogen, den ihre Krankenkasse zuvor regulär als Leistung bewilligt hatte. Durch den Eingriff schmolzen die Kilos, doch am Bauch, an den Oberschenkelinnenseiten, den Oberarmen und den Brüsten der Patientin blieben erhebliche Haut- und Weichteilüberschüsse zurück. Während die Versicherung auf ärztlichen Rat hin eine chirurgische Bauchdeckenstraffung zahlte und später im laufenden Rechtsstreit auch die Kosten für die Oberschenkel übernahm, weigerte sie sich bei den Vorhaben an der Brust und den Armen. Mit dem Urteil vom 28. Mai 2026 (Az. S 29 KR 10118/21) zogen die Richter eine klare Grenze: Die Forderung auf Kostenübernahme war teilweise erfolgreich, sodass die Versicherung die notwendige Bruststraffung bezahlen muss, die Klage bezüglich der Oberarme jedoch abgewiesen wurde.