Zum vorliegenden Urteilstext springen: L 6 KR 31/23
Das Wichtigste im Überblick
- Gericht: Landessozialgericht Sachsen-Anhalt
- Datum: 26. November 2024
- Aktenzeichen: L 6 KR 31/23
- Verfahren: Berufung
- Rechtsbereiche: Krankenhausabrechnung, Kodierrecht
- Relevant für: Krankenhäuser, Krankenkassen, Abrechnungsprüfer
Krankenhäuser dürfen eine Amputation bei Gewebetod als Hauptdiagnose abrechnen, trotz einer begleitenden Sepsis.
- Die Amputation wegen des Gewebetods verursachte im Krankenhaus den höchsten Aufwand an Ressourcen.
- Die Diagnose Gewebetod beschreibt den Grund für die Behandlung genauer als eine Sepsis.
- Die Krankenkasse muss den vollen Betrag zahlen und darf nicht mit anderen Forderungen aufrechnen.
- Spezielle Regeln zur Sepsis-Erkennung ändern nichts an der Wahl der genaueren Hauptdiagnose.
- Die Krankenkasse zahlt Zinsen ab dem 25. Tag nach dem elektronischen Eingang der Rechnung.
Wie kodiert man die Hauptdiagnose bei einer pAVK?
Kurz vor den Weihnachtsfeiertagen im Jahr 2015 wurde eine schwer erkrankte Frau in ein regionales Krankenhaus aufgenommen. Die Patientin litt an einer massiven Infektion an der rechten Ferse. Das Gewebe war bereits abgestorben, Mediziner sprechen hierbei von einer feuchten Nekrose. Die Situation war derart akut, dass die behandelnden Ärzte noch am Tag der Aufnahme zu einer drastischen Maßnahme greifen mussten: Einer Amputation im Bereich des Oberschenkels, um das Leben der Frau zu retten. Der anschließende stationäre Aufenthalt dauerte über einen Monat und endete am 26. Januar 2016. Bis hierhin handelte es sich um einen tragischen, aber im Klinikalltag nicht unüblichen medizinischen Vorfall. Doch die eigentliche Auseinandersetzung begann erst Monate später auf dem Papier.
Das behandelnde Krankenhaus stellte der zuständigen Krankenkasse eine Rechnung über exakt 36.949,64 Euro. Diese Summe basierte auf der Einstufung in das sogenannte DRG-System – ein pauschalierendes Entgeltsystem, bei dem Diagnosen und Behandlungen in Fallgruppen zusammengefasst werden. Das Krankenhaus wählte als Hauptdiagnose die periphere arterielle Verschlusskrankheit, kurz pAVK, mit einer Gangrän. Diese gefäßbedingte Erkrankung, bei der Gewebe aufgrund einer mangelnden Durchblutung abstirbt, spiegelte aus Sicht der Klinik den enormen Aufwand der Amputation wider. Die Kasse jedoch ließ den Fall durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen. Die Prüfer kamen zu einem anderen Schluss und forderten eine Änderung der Abrechnung. Aus diesem medizinischen Bewertungsunterschied entwickelte sich ein jahrelanger Rechtsstreit, der erst Jahre später vor dem Landessozialgericht Sachsen-Anhalt unter dem Aktenzeichen L 6 KR 31/23 entschieden wurde.
Die Krankenkasse behielt nach dem Prüfbericht kurzerhand Geld ein und forderte 3.451,19 Euro zurück. Die Klinik wollte diese Kürzung nicht hinnehmen und zog vor Gericht….