Wegen einer Zwangseinweisung verweigerte die private Krankenversicherung die Kostenübernahme und berief sich auf die Verwahrungsklausel private Krankenversicherung. Das Oberlandesgericht Rostock deutete nun überraschend an, dass die richterliche Unterbringung dennoch eine versicherte Heilbehandlung darstellen könnte. Zum vorliegenden Urteil Az.: 4 W 31/21 | | Kontakt
Das Wichtigste in Kürze
- Gericht: Oberlandesgericht Rostock
- Datum: 15.12.2021
- Aktenzeichen: 4 W 31/21
- Verfahren: Beschwerdeverfahren zur Bewilligung von Prozesskostenhilfe
- Rechtsbereiche: Private Krankenversicherung, Prozesskostenhilfe, Unterbringungsrecht
- Das Problem: Ein Mann war in einer geschlossenen psychiatrischen Klinik untergebracht und sollte die hohen Kosten selbst tragen. Seine private Krankenversicherung verweigerte die Zahlung mit der Begründung, es handle sich um eine nicht versicherte „Verwahrung“.
- Die Rechtsfrage: Gilt eine gerichtlich angeordnete Unterbringung in der Psychiatrie automatisch als bloße „Verwahrung“ und schließt damit die Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung aus?
- Die Antwort: Nein. Das Gericht gewährte dem Mann Prozesskostenhilfe für seine Klage. Die Leistungspflicht ist nicht automatisch ausgeschlossen, nur weil die Unterbringung behördlich angeordnet wurde.
- Die Bedeutung: Private Krankenversicherer müssen im Einzelfall prüfen und können psychiatrische Unterbringungen nicht pauschal als nicht versicherte Verwahrung ablehnen. Versicherte können verlangen, dass gerichtlich durch ein Sachverständigengutachten geklärt wird, ob die Heilbehandlung im Vordergrund stand.
Der Fall vor Gericht
Zahlt die private Krankenversicherung bei einer Zwangseinweisung?
„Behandlung“ oder „Verwahrung“? Zwei Wörter, die für einen Mann in einer psychiatrischen Klinik einen Unterschied von über 58.000 Euro machten. Für seine private Krankenversicherung war der Fall klar: Die Einweisung in die geschlossene Abteilung diente der Sicherheit – also der Verwahrung. Damit war die Leistungspflicht laut Vertrag ausgeschlossen. Der Patient sah sich als Opfer einer schweren Krankheit, die eine Heilbehandlung erforderte. Ein Gericht musste nun klären, ob eine Tür, die zur Sicherheit verschlossen wird, gleichzeitig eine Tür zu einem Behandlungsraum sein kann.
Worauf stützte die Versicherung ihre Ablehnung?
Die private Krankenversicherung zog eine spezifische Klausel aus ihrem Vertragswerk: die sogenannte Verwahrungsklausel nach § 5 Teil I Nr. 1 h) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Diese Klausel schließt eine Kostenübernahme für eine Unterbringung aus, die durch „Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung“ bedingt ist. Die Logik der Versicherung war simpel. Der Mann wurde auf richterliche Anordnung in die geschlossene Psychiatrie eingewiesen. Grundlage waren Gesetze wie das Psychisch-Kranken-Gesetz Mecklenburg-Vorpommern (PsychKG M-V), die dem Schutz des Patienten selbst oder anderer dienen. Aus Sicht der Versicherung war das ein reiner Sicherungsakt – eine Verwahrung. Die Behandlung der paranoiden Schizophrenie trat dahinter zurück. Der Staat schütze die Allgemeinheit. Die Kosten dafür solle nicht die Gemeinschaft der Versicherten tragen.
Warum sah der Patient das anders?
Der Patient stellte den Zweck seines Aufenthalts in den Mittelpunkt. Er argumentierte, seine Einweisung sei keine bloße Sicherheitsmaßnahme gewesen….