Ein Mann scheiterte vor Gericht mit dem Versuch, seine Krankenkasse zur Finanzierung einer Nasenkorrektur zu zwingen. Obwohl er auf eine massive Beeinträchtigung seiner Atmung plädierte, sahen Gutachter und Gericht keine medizinische Notwendigkeit für den Eingriff und vermuteten eher ästhetische Motive hinter dem Wunsch nach einer Operation. Der Fall wirft ein Schlaglicht auf die Frage, wann die Kosten für Schönheitsoperationen von der Solidargemeinschaft getragen werden müssen. Zum vorliegenden Urteil Az.: L 1 KR 8/19 | | Kontakt
Das Wichtigste in Kürze
- Gericht: Landessozialgericht Hamburg
- Datum: 09.06.2022
- Aktenzeichen: L 1 KR 8/19
- Verfahrensart: Berufungsverfahren in einem sozialrechtlichen Fall
- Rechtsbereiche: Sozialrecht, Krankenversicherungsrecht
Beteiligte Parteien:
- Kläger: Der bei der Beklagten versicherte Patient beantragte die Kostenübernahme für eine operative Nasenkorrektur aufgrund von gesundheitlichen Beschwerden, insbesondere durch eine Nasenatmungsbehinderung.
- Beklagte: Krankenversicherung, die den Antrag des Klägers auf Kostenübernahme der Nasenoperation ablehnte, da der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) keine Medizinische Notwendigkeit für die Operation sah.
Um was ging es?
- Sachverhalt: Der Kläger beantragte bei seiner Krankenversicherung die Kostenübernahme für eine Nasenoperation, empfohlen durch mehrere HNO-Ärzte, wegen einer behaupteten Nasenatmungsbehinderung. Ein Gutachten des MDK sah keine medizinische Notwendigkeit, und die Krankenversicherung lehnte den Antrag ab. Der Kläger erhob gegen die Entscheidung der Versicherung und die nachfolgenden gerichtlichen Entscheidungen Widerspruch und klagte, da er die Notwendigkeit der Operation mit verschiedenen ärztlichen Attesten begründete.
- Kern des Rechtsstreits: Die Auseinandersetzung drehte sich um die Frage, ob die beantragte Nasenoperation medizinisch notwendig war, um von der Krankenversicherung finanziert zu werden.
Was wurde entschieden?
- Entscheidung: Das Gericht wies die Berufung des Klägers zurück und bestätigte die Entscheidung der Vorinstanz. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme der beantragten operativen Behandlung.
- Begründung: Es wurde festgestellt, dass keine medizinische Notwendigkeit für die Operation besteht, basierend auf Gutachten des Sachverständigen und der nicht vollständigen Sachverhaltsaufklärung aufgrund des Nichterscheinens des Klägers zu den Untersuchungen. Die Beweislast für die Notwendigkeit der Behandlung liegt beim Kläger, der dieser nicht nachgekommen ist.
- Folgen: Der Kläger hat die Kosten für die begehrte Behandlung zu tragen, und ihm stehen keine weiteren Rechtsmittel offen, da die Revision nicht zugelassen wurde.
Krankenhausbehandlung: Rechte von Patienten bei Ablehnung durch Krankenkassen
Die Versagung einer beantragten Krankenhausbehandlung aufgrund nicht nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit ist ein zentrales Thema im Gesundheitsrecht. Patienten haben einen Anspruch auf eine angemessene Gesundheitsversorgung, doch leider kommt es immer wieder vor, dass Krankenkassen oder andere Institutionen Anträge auf Kostenübernahme für einen Krankenhausaufenthalt ablehnen. Eine solche Ablehnung kann durch das Fehlen einer ärztlichen Verordnung oder durch die Beurteilung, dass keine ausreichende medizinische Indikation vorliegt, begründet sein….