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Rechtsanwälte Kotz GbR

Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Behandlung – Diagnose Nico

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Versicherungskasse verweigert Erstattung für umstrittene Kiefer-OP: Patientin scheitert vor Gericht mit Klage auf Kostenübernahme für Behandlung der nicht anerkannten Krankheit NICO. Die medizinische Fachwelt ist sich uneinig, ob die Diagnose und Therapie wissenschaftlich fundiert sind – zum Nachteil der Patientin. Das Urteil könnte Signalwirkung für ähnliche Fälle haben, in denen es um die Erstattung von Kosten für medizinische Behandlungen geht, die nicht dem medizinischen Standard entsprechen.

➔ Zum vorliegenden Urteil Az.: 37 C 1/22 (17) | Schlüsselerkenntnis | FAQ  | Hilfe anfordern

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✔ Der Fall: Kurz und knapp

Im vorliegenden Fall ging es um die Kostenerstattungsansprüche aus einem Ergänzungsversicherungsvertrag zur gesetzlichen Krankenversicherung.
Der Versicherungsnehmer forderte die Übernahme der Kosten einer operativen Behandlung wegen entzündlicher Knochenerkrankungen im Kiefer.
Eine zentrale Schwierigkeit bestand darin, ob die geltend gemachte Behandlung unter die Versicherungsleistungen gemäß den Allgemeinen Versicherungsbedingungen fällt.
Das Gericht entschied zugunsten der Versicherung und wies die Klage des Versicherungsnehmers ab.
Entscheidungsgrund war, dass die verlangte Behandlung nicht eindeutig durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen gedeckt war.
Folglich muss der Versicherungsnehmer die Kosten der Behandlung selbst tragen und auch die Kosten des Rechtsstreits übernehmen.
Diese Entscheidung verdeutlicht, dass Versicherungsbedingungen gründlich geprüft werden sollten, um Missverständnisse über den Leistungsumfang zu vermeiden.
Betroffene sollten sich im Vorfeld genau über die gedeckten Leistungen ihres Versicherungstarifs informieren, um unangenehme finanzielle Überraschungen zu vermeiden.


Versicherung muss Kosten für umstrittene Kiefer-OP nicht übernehmen


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