SG München – Az.: S 29 KR 1340/15 – Gerichtsbescheid vom 11.05.2017
I. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin – aufgrund des Eintritts der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a Satz 6 SGB V – die Kosten für die in der chirurgischen Klinik A-Stadt- A-Teil stationär durchgeführte bariatrische Operation in Höhe von 8959,74 € zu erstatten.
II. Die Beklagte hat der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
1.
Die Klägerin begehrt die Kostenerstattung für eine bariatrische Operation während des stationären Aufenthaltes in der chirurgischen Klinik A-Stadt- A-Teil vom 24. bis 29.5.2016 in Höhe von 8959,74 €.
a)
Sie beantragte bei der Beklagten mit Schreiben vom 31. Juli 2015 die „Genehmigung eines bariatrischen Eingriffs (laparoskopische Schlauchmagenanlage)“.
Dem Antrag legte sie u.a. einen Arztbrief des Adipositaszentrums A-Stadt- A-Teil vom 7. Juli 2015, eine ärztliche und psychotherapeutische Empfehlung vom 20. Juni 2015, ein Arztbericht von Dr. C. vom 3. November 2014, einen ärztlichen Bericht des Zentrums für Orthopädie und Sportmedizin vom 8. Juni 2015 einen Arztbericht des Klinikums rechts der Isar vom 11. Juli 2013, einen Arztbericht von Professor Dr. D. vom 28. Juni 2014 und eine Teilnahmebescheinigung an einem Präventionskurs zur Reduzierung vom Bewegungsmangel vom 21 Juli 2015 bei.
b)
Mit Schreiben vom 17. August 2015 bestätigte die Beklagte den Antragseingang, bat um Ausfüllung eines Fragebogens und stellte in Aussicht, für die Klägerin einen Termin zur Begutachtung beim MDK zu vereinbaren. Zum Schluss fügte die Beklagte hinzu: „Eine Entscheidung über den Antrag innerhalb der gesetzlichen 5-Wochenfrist ist aus den o.g. Gründen nicht möglich“.
Mit weiterem Schreiben vom 28. September 2015 teilte die Beklagte mit, dass am 8.9.2015 die Unterlagen zur gutachterlichen Stellungnahme an den MDK weitergegeben worden seien und erfahrungsgemäß mit einer Bearbeitungszeit von mindestens 6-8 Wochen zu rechnen sei. Ergänzend wurde noch einmal mit Bezugnahme auf das Schreiben vom 17. August 2015 darauf hingewiesen, dass eine Entscheidung innerhalb der gesetzlichen Bearbeitungsfrist nicht möglich sei.
Mit weiterem Schreiben vom 7. Oktober 2015 bittet in die Beklagte die Klägerin noch um „etwas Geduld“, da das Gutachten des MDK noch nicht vorliege.
Weder ein MDK Gutachten noch ein Bescheid der Beklagten sind aktenkundig.
2.
Mit der am 12. Oktober 2015 beim Sozialgericht München eingegangenen Klage verfolgt die Klägerin[…]