LG Düsseldorf – Az.: 9 O 396/14 – Urteil vom 19.06.2017
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger einen Betrag in Höhe von F 1.813,23 nebst Zinsen in Höhe 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.12.2015 zu zahlen.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger für die außergerichtlichen Anwaltskosten einen Betrag in Höhe von F 887,03 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 20.12.2014 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger zu 58% und die Beklagte zu 42%.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger begehrt den Ausgleich von Behandlungskosten für eine kieferorthopädische Behandlung.
Der am 14.06.1967 geborene Kläger ist mit der Beklagten über eine Krankheitskostenversicherung verbunden.
Diesem Vertrag liegen die allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK) mit den Tarifbedingungen und dem Tarif PRIMO SB 2 Z+ in der Fassung von Januar 2015 zu Grunde. Der Tarif beinhaltet die Übernahme der erstattungsfähigen Aufwendungen medizinisch notwendiger Behandlungsmaßnahmen zu 75%.
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen enthalten unter anderem die folgenden Regelungen:
II.2. Zahnleistungen
Zahnärztliche Leistungen sind im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ/GOÄ) bis zu deren Höchstsätzen (siehe Anhang 1) erstattungsfähig.
Zahntechnische Leistungen gemäß Anhang 5 (Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen) sind bis zu den dort genannten Preisen erstattungsfähig.
II.2.3 Kieferorthopädische Maßnahmen
[…]
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 75% erstattet (vgl. auch Abschnitt II.2.4 Rechnungshöchstbeträge)
Bei kieferorthopädischen Maßnahmen ist die medizinische Notwendigkeit unabhängig von der Höhe des Rechnungsbetrages dem Versicherer vor Behandlungsbeginn immer durch einen Heil- und Kostenplan nachzuweisen.
II.2.4
Für Leistungen nach Abschnitt II.2.1 bis 2.3 gelten zusammen nachstehende erstattungsfähige Rechnungshöchstbeträge, aus denen die Leistung erbracht wird:
insgesamt
1.000 EUR im 1. Kalenderjahr,
2.000 EUR im 1. bis 2. Kalenderjahr,
3.000 EUR im 2. bis 3. Kalenderjahr,
4.000 EUR im 3. bis 4. Kalenderjahr,
5.000 EUR im 4. bis 5. Kalenderjahr,
5.000EUR jährlich ab dem 6. Kalenderjahr.
Der jeweilige Höchstbe[…]