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Rechtsanwälte Kotz GbR

Krankheitskostenvollversicherung – Kostenersatz für Laser-assistierte Kataraktoperation

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AG Springe – Az.: 4 C 70/16 (IV) – Urteil vom 10.01.2019

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.789,52 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten Ober dem Basiszinssatz seit dem 05.12.2015 zu zahlen

2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 334,75 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 %-Punkten Ober dem Basiszinssatz seit 07.03.2016 zu zahlen.

3. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

4. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.

5. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages.
Tatbestand
Streitgegenständlich sind Ansprüche auf Erstattung von Heilbehandlungskosten aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag.

Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Es besteht eine Krankheitskostenvollversicherung nach Tarif A 1200. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Klägers wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Als ärztliche Behandlungen gelten die nach der GOÄ berechenbaren Leistungen. Es besteht ein jährlicher Selbstbehalt in Höhe von 1200,00 EUR, der jedoch im Jahr 2015 bereits ausgeschöpft war.

Der Kläger litt an einem Katarakt (grauer Star). Er unterzog sich in der Zeit vom 05.06 2015 bis 21.07.2015 zweier Laser-assistierter Kataraktoperationen an beiden Augen im … Augenzentrum. Das rechte Auge wurde am 30.06. operiert, das linke Auge am 21.07.2015.

Mit Rechnung vom 13.07.2015 (Anlage K1) rechnete der Behandler seine Leistungen in Höhe von 3.571,78 EUR ab, mit Rechnung vom 01.12.2014 (Anlage K2) Leistungen in Höhe von 2.841,11 EUR. Mit Abrechnungsschreiben vom 04.08.2015 erstattete die Beklagte 2.177,02 € und lehnte eine weitere Erstattung ab (Anlage BLD 5).

Der Kläger beauftragte den Klägervertreter mit der Wahrnehmung seiner Interessen. Dieser forderte die Beklagte unter Fristsetzung zur Zahlung auf.

Mit Schreiben vom 02.12.2015 lehnte die Beklagte die Erstattung eines Betrages in Höhe von 2.789,52 EUR endgültig ab (Anlage BLD 7). Weitere Erstattungen unterblieben.

Der Kläger behauptet, dass es zur Korrektur der Katarakt medizinisch notwendig gewesen sei, an beiden Augen eine laserassistierte Linsenoperation mit individualisierter Kunstlinsenimplantation durchführen zu lassen. Die Heilbehandlung sei medizinisch notwendig gewesen und die Leistungen in den beiden Rechnungen seien korrekt nach den Vorschriften der GOÄ abgerechnet worden.

Zusätzliche Kosten, die in Höhe von jeweils 1.394[…]


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