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Private Pflegeversicherung – Pflegehilfsmittel – Ausschluss Erstattung Adaptivrollstuhl

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Hessisches Landessozialgericht – Az.: L 8 P 35/17 – Urteil vom 15.08.2019

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kassel vom 2. Juni 2017 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten steht die Kostenerstattung für eine Hilfsmittelversorgung der Klägerin innerhalb der Privaten Pflegepflichtversicherung in Höhe von EUR 1.131‚69 im Streit.

Die 1952 geborene Klägerin ist beim Beklagten neben der Privaten Krankenversicherung (PKV) in der Privaten Pflegeversicherung (PPV) beilhilfekonform zu einem Prozentsatz von 30 v.H. pflichtversichert. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung (Bedingungsteil MB/PPV) in Verbindung mit dem Tarif PV mit der Tarifstufe PVB zugrunde. Die Klägerin bezog zunächst seit September 2008 Leistungen nach der Pflegestufe II und dann auf der Grundlage eines Pflegegutachtens vom 30. Dezember 2013 seit Dezember 2013 Leistungen nach der Pflegestufe Ill. Im Rahmen der Begutachtung war eine Versorgung der Klägerin mit einem individuell nach Maß angepassten Rollstuhl für den Innen- und Außenbereich empfohlen worden; jedoch ausdrücklich nicht als Leistung der PPV. Bereits im Juli 2013 war die Klägerin mit einem Standardrollstuhl versorgt worden.

Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung des Chefarztes der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meißner, Fachklinik für Physikalisch-Rehabilitative Medizin und Schmerzbehandlung, Bad Sooden-Allendorf, Dr. C. vom 20. September 2013 und eines Kostenvoranschlages des Sanitätshauses D. GmbH & Co. KG, D-Stadt vom 8. Oktober 2013 über EUR 4.961,34 beantragte die Klägerin am 9. Oktober 2013 die Übernahme der Kosten für einen Adaptivrollstuhl Easy 300.

Mit Schreiben vom 25. Oktober 2013 teilte der Beklagte der Klägerin mit, entsprechende Aufwendungen allein bis zu einem Rechnungsbetrag von EUR 620,00 mit dem (50 v.H. umfassenden) tariflichen Prozentsatz (ihrer Krankenversicherung) zu erstatten. Diese Begrenzung sei im Abschnitt II.E. des Tarifes für Krankenfahrstühle ausdrücklich festgelegt. Sie ergebe sich aus § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK), wonach Aufwendungen, die sich im notwendigen Rahmen bewegten, erstattungsfähig seien, wenn keine medizinischen Gründe die höheren Aufwendungen erforderlich machten. In diesem Tarif sei auch erläutert, dass Aufwendungen für Hilfsmitte[…]


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