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Genehmigungsfiktion bei vorläufiger Leistungsablehnung allein zur Fristwahrung

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Bayerisches Landessozialgericht – Az.: L 5 KR 642/19 – Beschluss vom 13.05.2020

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 25.09.2019 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte erstattet der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten auch im Berufungsverfahren.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.

Streitig ist die Kostenübernahme für ein Lymphapress 12-Kammer-Kompressionsgerät in Höhe von 2.641,81 € aufgrund Genehmigungsfiktion.

Die 1958 geborene Klägerin ist gesetzlich krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Die Beklagte ist eine regional aufgestellte Betriebskrankenkasse mit ca. … Versicherten.

1. Die Klägerin leidet an einem Lipödem Stadium II und beantragte am 12.07.2018 befundgestützt und unter Vorlage eines Kostenvoranschlages des Leistungserbringers V. KG die Kostenübernahme für ein Heimgerät zur Kompressionstherapie. Mit Schreiben vom 13.07.2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass zur Klärung des Leistungsanspruchs eine sozialmedizinische Stellungnahme erforderlich sei. Über den Antrag habe die Beklagte bis zum 16.08.219 zu entscheiden. Sollte eine Entscheidung bis zu diesem Datum nicht möglich sein, werde die Klägerin unter Angabe der Gründe rechtzeitig informiert.

Mit Bescheid vom 09.08.2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die in dem Schreiben vom 13.07.2018 mitgeteilte Entscheidungsfrist nicht eingehalten werden könne. Da ihr bis zum Ablauf dieser Frist noch nicht alle entscheidungsrelevanten Unterlagen vorliegen würden, müsse der Leistungsantrag abgelehnt werden. Nach Eingang der gutachterlichen Stellungnahme des MDK werde der Antrag auf Kostenübernahme erneut beurteilt und die Entscheidung werde der Klägerin ohne weitere Aufforderung unverzüglich mitgeteilt. Dem Schreiben war eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt. Die Klägerin erhob keinen Widerspruch.

Der MDK kam im Gutachten vom 29.08.2018 kam zu dem Ergebnis, die Kostenübernahme für das beantragte Hilfsmittel könne nicht befürwortet werden. Die Durchführung einer regelmäßigen, therapiepausenfreien sowie manuellen Lymphdrainage und Kombination mit Lymphbestrumpfung sei nicht belegt. Daher werde zunächst diese Heilmittel-Behandlung evtl. durch Langfristgenehmigung und lymphologische Mitbetreuung empfohlen. Mit Bescheid vom 04.09.2018 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab, da diese vom MDK nicht befürwortet werde. Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch. Die Beklagte veranlasste im Rahmen des Widerspruchsverfahrens die erneute Be[…]


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