Private Krankenversicherung – Begrenzung der Kostenerstattung für Physiotherapie auf GOÄ-Sätze

AG München – Az.: 154 C 20217/11 – Urteil vom 16.12.2011

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 1.421,20 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin macht mit der Klage einen Anspruch auf Ersatz von Heilbehandlungskosten für ambulante physiotherapeutische Leistungen geltend, die sie in den Jahren 2009 und 2010 in Anspruch genommen hat.

Der Ehemann der Klägerin führt bei der Beklagten seit 01.09.1995 eine Krankheitskostenvollversicherung nach Tarif A840, S1, S2, S3 und Z 100/80 sowie eine Pflegeversicherung nach dem Tarif PVN. Die Klägerin ist bei ihrem Ehemann mitversichert.

Für die vorliegend geltend gemachten ambulanten Leistungen sind die Bestimmungen des Tarifs A840 maßgeblich (Anlage B1).

In den Klauseln Nr. 4 und Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 heißt es dazu wörtlich:

A. Ambulante Heilbehandlung

Erstattet werden

1. „die von den Fachkräften für physikalische Therapie berechneten Vergütungen (ausgenommen Sauna und Dampfbäder)“

Zu A. und B.

10. „Die Kosten für physikalische Therapie sind bis zu der Höhe erstattungsfähig, die ein Arzt nach den Grundsätzen der GOÄ berechnen kann.“

Die Klägerin nahm im Zeitraum vom 23.12.2009 bis 25.06.2010 physiotherapeutische Leistungen bei der … nach vorheriger ärztlicher Verordnung in Anspruch. Zur Behandlung und Schmerzlinderung einer Bandscheibenvorwölbung der Klägerin erfolgten in diesen Zeitraum Massagebehandlungen, Krankengymnastik und manuelle Therapien.

Nach Einreichung der entsprechenden Abrechnungen der … vom 07.05.2008, 28.12.2009, 15.04.2009, 15.02.2010, 14.04.2010, 28.06.2010 und 31.05.2010 (Anlagen K 2, B 2, B 3, B 4) kürzte die Beklagte neben dem vertraglich vereinbarten Selbstbehalt weitere Beträge von insgesamt 1421,20 € (Anlage K 3, K 4, K 5) und erstattete im Übrigen die eingereichten Belege der …. Diese Kürzungen in Höhe von 1421,20 € sind hier Gegenstand der Klage und ergeben sich aus der Beschränkung der Kostenerstattung auf die GOÄ nach Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840.

Mit Schreiben vom 28.02.2011 forderten die Prozessbevollmächtigten der Klägerin in deren Namen zur Zahlung der 1421,20 â‚[…]