Krankenhaustagegeldversicherung: Medizinische Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung

AG Köln, Az.: 118 C 556/12, Urteil vom 02.04.2013

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.

3. Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
– von der Darstellung eines Tatbestandes wird abgesehen, § 313 a ZPO –
Entscheidungsgründe
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Krankenhaustagegeld für den Zeitraum vom 04.10.2011 bis zum 25.10.2011 zu 563,32 EUR.

Die Klage ist bereits unschlüssig.

Der stationäre Aufenthalt in der Spezialklinik O. hätte medizinisch notwendig sein müssen. Denn Versicherungsschutz im Rahmen der Krankenhaustagegeldversicherung besteht nur für einen stationären Aufenthalt wegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit.

Darunter ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH, VersR 79, 221; 87, 287; 91, 987; OLG Köln, r+s 95, 431; r+s 98, 34). Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Die medizinische Notwendigkeit gerade einer stationären – anstelle einer lediglich ambulanten – Heilbehandlung setzt voraus, dass der angestrebte Behandlungserfolg in der Prognose durch ambulante Maßnahmen nicht im gleichen Maße erzielt werden kann, weil etwa die spezifischen Einrichtungen eines klinischen Krankenhausbetriebes zur Behandlung des bestehenden Leidens besser geeignet sind als die Möglichkeiten eines niedergelassenen Arztes oder ambulanter Therapiezentren, z.B. weil die ständige Überwachung und Kontrolle durch Krankenhausärzte erforderlich ist oder weil der Versicherungsnehmer aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage ist, die Möglichkeit ambulante[…]