Die Heilbehandlung in einer gemischten Anstalt
Amtsgericht München, Urteil vom 09.08.2007 – 223 C 10125/07
Die tariflichen Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung bei einer stationären Heilbehandlung werden in einer sogenannten gemischten Anstalt von der Zustimmung des Versicherers abhängig gemacht. Können in einem Krankenhaus also auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden, hängt die Zahlung des Krankentagegeldes von der Zusage des Versicherungsgebers ab. Ob die Versicherung leistet, steht laut einer Entscheidung des Amtsgerichts München (223 C 10125/07) in deren Ermessen.
Stationärer Aufenthalt ohne Zusage der Versicherung
Streit um Krankentagegeld: Urteil zur Leistungspflicht bei gemischter Anstalt. Eine vorherige Zusage durch den Versicherer ist notwendig. Foto: sudok1 / Bigstock
Bei dem Kläger handelte es sich um einen Verbraucher, der für sich und seine Ehefrau bei der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung unterhielt, dem die allgemeinen Versicherungsbedingungen in Teil 1 des MB/KK 94 zugrunde liegen. Im Januar 2004 begab sich die Ehefrau des Klägers in eine gemischte Klinik, um eine Allergie behandeln zu lassen. Nachdem der Kläger die Beklagte über den Klinikaufenthalt informiert hatte, wies ihn der Versicherer darauf hin, dass in der Klinik sowohl Kur- und Sanatoriumsbehandlungen als auch medizinische Behandlungen durchgeführt werden. Dies habe zur Folge, dass eine Leistungspflicht nicht bestehe, solange keine schriftliche Leistungszusage abgegeben werde. Um die Angelegenheit zu prüfen, sollte der Kläger weitere Unterlagen einreichen. Bis zum Antritt der Heilbehandlung geschah allerdings nichts mehr. Erst nach dem Beginn des Aufenthalts sandte der Kläger schließlich ärztliche Bescheinigungen und Unterlagen. Da der Versicherer der Kostenerstattung vor der stationären Behandlung nicht zugesagt hat, bestehe seiner Meinung auch keine Leistungspflicht.
Sinn und Zweck der Zusage
Daraufhin erhob der Ehemann Klage und forderte die Leistung aus der Krankentagegeldversicherung. Seiner Meinung nach habe er das Versicherungsunternehmen rechtzeitig in Kenntnis gesetzt. Darüber hinaus habe seine Ehe[…]