Heimdialysebehandlungen – Kostenerstattung der Krankenkasse

OLG Karlsruhe
Az: 12 U 38/06
Urteil vom 21.11.2006

In dem Rechtsstreit wegen Forderung hat der 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Karlsruhe auf die mündliche Verhandlung vom 21. September 2006 für Recht erkannt:
1. Auf die Berufung der Beklagen wird das Urteil des Landgerichts Karlsruhe vom 22. Dezember 2005 – 8 O 850/04 – im Kostenpunkt aufgehoben und im Übrigen wie folgt abgeändert:

Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Der Kläger verlangt die Erstattung von Kosten im Zusammenhang mit der Durchführung und Überwachung von Heimdialysebehandlungen. Dem Vertrag mit der Beklagten zugrunde liegen die MB/KK 94 i.V.m. Tarifbedingungen. Für die ambulante Heilbehandlung wurde der Tarif 8130 (Tarif 81) mit einer Erstattungssatz von 30% vereinbart, der unter anderem bestimmt:

Nachstehende Aufwendungen werden mit den tariflichen Sätzen erstattet:

Ärztliche Leistungen einschließlich Vorsorgeuntersuchungen

– bis zu den Höchstsätzen der GOÄ

[…]

Dialyse

Der Kläger ist aufgrund einer Nierenerkrankung seit vielen Jahren dialysepflichtig. Seit dem Jahr 1993 führt er die Dialysebehandlung als Heimdialyse mit Hilfe seiner Ehefrau durch, die ausgebildete Dialysefachkraft ist. Zwischen dem Hausarzt und der Ehefrau des Klägers besteht seit dem 02.11.2000 eine Vereinbarung, der zufolge die Ehefrau im Auftrag des Arztes eigenverantwortlich und freiberuflich, hinsichtlich der Häufigkeit aber nach ärztlicher Anordnung, die Behandlungspflege durchführt. Während der Dialysebehandlung ist der Arzt stets telefonisch erreichbar.

Die Tätigkeit der Ehefrau wird durch den Hausarzt mit 143,16 EUR je Dialyse vergütet. Diesen Betrag stellt der Arzt dem Kläger in Rechnung; hinzukommen ein ärztliches Honorar (31,71 EUR) sowie Sachkosten (174,35 EUR). Die Art der Rechungsstellung geht auf eine Abrede des Klägers mit der Beihilfestelle zurück, die 70% der Krankheitskosten zu tragen hat, allerdings nach ihren Bestimmungen keine Leistungen von Verwandten ersetzen kann. Die Beklagte legt ihrer Erstattung Honorar und Sachkosten zugrunde (206,06 EUR) und zahlt außerdem eine Pauschale von 15,33 EUR je Dialyse. Der Kläger ist der Auffassung, dass die Beklagte auch 30% der zwischen dem Hausarzt und seiner Ehefrau vereinbarten Vergütung, d.h. 42,95 EUR je Dialysebehandlu[…]